The Lancet: 2014 Nov 15;384(9956):1789-99. doi.org/10.1016/S0140-6736(14)61278-2
Jones I, Chandra PS, Dazzan P, Howard LM
Denne artikel er anden del af i alt fire artikler og sammenfatter den eksisterende viden inden for risikofaktorer og behandling af alvorlige psykiske lidelser relateret til fødsel. Artiklen fokuserer primært på bipolar lidelse, psykose og skizofreni.
For alle kvinder vil en graviditet være en stor omvæltning i livet og indebære store forandringer både følelsesmæssigt, biologisk og socialt. For kvinder med alvorlig psykisk lidelse, eller de kvinder der er mere modtagelige herfor, kan denne omvæltning til moderskabet synes endnu større og mere kompleks. Akut frembrud af efterfødselspsykose er en alvorlig tilstand inden for psykiatrien og kan påvirke tilknytningen mellem mor og barn og få konsekvenser for barnets, moderens og familiens trivsel.
Det viser sig imidlertid, at kvinder med en alvorlig psykisk lidelse også i højere grad kan have en dårligere fertilitet. Derudover er det kvinder med skizofreni, der har den dårligste fertilitet sammenlignet med andre psykiske lidelser, markant lavere fertilitet end kvinder med bipolar lidelse. Dette kan blandt andet skyldes, at antipsykotisk medicin ofte indeholder prolactin, som kan være en medvirkende årsag til infertilitet. Dog har de fleste kvinder med skizofreni og bipolar lidelse stadigvæk børn, selvom graviditeterne i højere grad er ikke-planlagte og ikke-ønskede sammenlignet med den øvrige befolkning. Nogle kvinder med psykotiske sygdomme, som har fået børn, beskriver moderskabet som en helt central rolle for deres eksistens.
Et dansk register-studie har vist en nedsat risiko for at blive indlagt for første gang på en psykiatrisk afdeling under graviditeten. Det gælder både for kvinder med skizofreni og bipolar lidelse. Men tilbagefald af sygdom under graviditeten synes mere hyppigt for personer med bipolar lidelse end personer med skizofreni. Overordnet tegner der dog sig et billede af, at en graviditet kan have en beskyttende effekt, både når det gælder nye tilfælde af psykiske lidelser samt tilbagefald.
Undersøgelser viser en klar sammenhæng mellem fødselspsykose og bipolar lidelse. Mindst 1 ud af 5 kvinder med bipolar lidelse vil få et nyt alvorligt anfald eller tilbagefald af deres sygdom efter fødslen. Endnu flere, 1 ud af 2, vil opleve enten at blive nedtrykt eller opstemt i efterfødselsperioden. Ligeledes ses også en familiær disposition, der kan øge risikoen med op til 50%. Endelig er de kvinder, der efter tidligere graviditeter har fået en fødselspsykose, i samme høje grad disponeret for at blive ramt af endnu en fødselspsykose.
Som nævnt ovenfor er den største risikofaktor for fødselspsykose, at kvinden har en forhistorie med bipolar lidelse, enten i forbindelse med tidligere fødsler eller generelt. En anden risikofaktor i relation til fødselspsykose ses oftest hos førstegangsfødende. Baggrunden herfor er ikke entydig, men formentlig skyldes det blandt andet, at overgangen til moderskabet opleves som et større psykisk pres på grund af nye og ukendte følelser. Dog er de hormonelle og biologiske forandringer de samme, hvad enten kvinden er førstegangs- eller flergangsfødende.
Flere guidelines fra forskellige lande foreslår, at en graviditet altid bør nøje overvejes hos en kvinde i den fødedygtige alder med en alvorlig psykisk lidelse. Optimering af det fysiske og psykiske helbred hos kvinden i fremtidige graviditeter er en vigtig forudsætning for at kunne få en god start på familielivet. Ligeledes er det velkendt at medicinsk behandling med Valproat under graviditeten medfører en betydelig øget risiko for misdannelser hos fosteret med efterfølgende kognitive vanskeligheder, hvorfor denne behandling helst bør undgås under graviditeten. Som med andre medicinske behandlinger under graviditet er behandling med Valproat en lægefaglig vurdering, hvor bivirkninger og fordele sættes op mod de potentielle risici, der er for moderen ved at få alvorlige tilbagefald af sin sygdom.
Anden forebyggende indsats, såsom at tilbyde undervisning i egen sygdom (psykoedukation) til kvinder med alle former for alvorlige psykiske lidelser, har vist sig at have en gavnlig effekt.
Som tidligere nævnt er det en lægefaglig vurdering, hvorvidt fordelene ved medicinsk behandling under graviditeten overstiger de potentielle bivirkninger, der kan være forbundet hermed. Dog viser flere studier, at for de kvinder, som har en bipolar lidelse og som afbryder den medicinske behandling, vil risikoen for tilbagefald være fordoblet og endda ske inden for en kortere tidsramme. Derfor har de kvinder, som er i forebyggende medicinsk behandling en betydelig øget risiko for at få tilbagefald, hvis de stopper med at tage deres medicin under graviditeten.
ECT (elektrochok) er en behandling, der bruges mod svære depressioner, og kan være livreddende for nogle mennesker sideløbende med medicinsk behandling, eller hvor den medicinske behandling ikke virker. Få undersøgelser er lavet omhandlende denne behandlingsform på gravide kvinder, men eksisterende resultater viser en lav risiko for tidlig fødsel, samt få fødsels- og graviditetskomplikationer hos kvinden. Derfor kan ECT-behandling være et muligt alternativ til de kvinder, hvor medicinsk behandling ikke er tilstrækkelig, eller hvor tidligere ECT-behandlinger har vist god effekt.
En løbende behandlingsplan med sideløbende personlig støtte og vejledning under graviditeten kan bidrage til at forbedre det mentale helbred hos kvinden. Det anbefales, at de kvinder der har, eller tidligere har haft en alvorlig psykisk lidelse, følges tæt i deres symptomer både i graviditeten og i efterfødselsperioden.
Kvinder med efterfødselspsykoser er et meget alvorligt problem, og tilstanden kan forværres fra time til time. Indlæggelse på sygehus vil næsten altid være nødvendig. Selv for de kvinder som har et stort og godt netværk, kræver tilstanden en specialiseret og hurtigt indsats. Efterfødselspsykoser behandles næsten altid med medicinering, i hvert fald i den akutte fase af behandlingen. Kvinder i behandling for efterfødselspsykoser responderer generelt godt på deres behandling, men langtidsudsigterne kan være dårlige. Et studie viser, at ca. 26% af de kvinder, som har haft en efterfødselspsykose, et år efter fødslen stadig oplever symptomer herpå. Ligeledes har kvinderne en 50% øget risiko for at få en efterfødselspsykose igen ved fremtidige graviditeter. Samme studie viser også, at 69% af kvinder med efterfødselspsykose får mindst én affektiv episode senere i livet, som ikke er relateret til graviditet og fødsel. Det er derfor vigtigt, at kvinder som er i markant øget risiko for at udvikle affektive episoder senere hen i livet, følges tæt, samtidig med at det gøres klart for dem, at en undgåelse af en fremtidig graviditet, ikke nødvendigvis er en garanti for at undgå psykisk lidelse.
Ud over indlæggelse og medicinsk behandling har støtte fra kvindens partner og nære familie en vigtig betydning for at få et godt udfald i behandlingen. Derudover er indlæggelse på et mor-barn afsnit af stor betydning for at styrke båndet mellem mor og barn, fremme amning og samtidig en stor støtte og hjælp til kvindens partner og andre nære omsorgsgivere. Den gennemsnitlige indlæggelsestid er omkring 8-11 uger, og op mod 80% har god effekt af indlæggelsen.
En fødsel kan i sjældne tilfælde være den udløsende årsag til, at nogle kvinder udvikler en efterfødselspsykose. For mange af disse kvinder gælder det, at de før graviditeten eller under graviditeten udvikler en eller anden form for psykisk lidelse eller ustabilitet. Derpå kan enten graviditeten eller fødslen udløse en potentiel psykose. Det er dog stadig sparsomt med forskning herom og det er essentielt, at der undersøges yderligere for at finde frem til hvilke underliggende årsager der gør sig gældende, for bedst muligt at kunne forudsige hvilke kvinder der vil blive syge, samt kunne beskytte og hjælpe disse kvinder med en bedre behandling.